La TCC

Généralités

La thérapie cognitivo-comportementale ou thérapie cognitive et comportementale (TCC) est une thérapie d'un développement relativement récent, issue d'une expérimentation scientifique. Elle est basée sur les théories de l'apprentissage telle que le conditionnement classique (cf Pavlov), le conditionnement opérant (cf Skinner) ou l'apprentissage social par imitation (cf Bandura) pour ses aspects comportementaux. En ce qui concerne les aspects cognitifs, on considère Albert Ellis comme l'un des précurseurs et Aaron T. Beck comme l'inventeur de la thérapie cognitive moderne.

Le thérapeute et le patient sont face à face et le style du thérapeute est actif. Le travail s'effectue sur le contenu manifeste et non sur le contenu inconscient. L'accent est mis sur le présent et l'exploration du passé, généralement limitée, a pour but d'éclairer ce qui se passe dans le présent. Il s'agit avant tout d'apprendre des stratégies pour faire face aux situations problématiques. Le nombre de séances est généralement limité à 10 à 30 séances, mais peut parfois se poursuivre sur deux à trois ans dans certains cas de troubles de la personnalité.

Voici quelques éléments qui donnent une idée du contenu des séances.

Travail cognitif

La phase du travail sur les pensées s'attache à mettre en lien les situations, les émotions et les pensées, au travers d'une auto-observation dans la vie quotidienne. Le but est de prendre conscience et de modifier les pensées automatiques et les émotions associées. Les pensées automatiques ou cognitions sont un discours intérieur que l'on se tient à soi-même, parfois sans même s'en rendre compte. Ce travail s'effectue à l'aide de fiches, en séance et lors de tâches à domicile. Il s'agit également de mettre en évidence les distortions cognitives qui sont des processus attentionnels comportant des erreurs de logique. Les pensées automatiques s'articulent autour de thèmes centraux que l'on appelle des schémas ou croyances. Les schémas sont des structures mentales rigides s'exprimant le plus souvent sous la forme d'une phrase au mode impératif. L'objectif est de repérer ce qui entretient le schéma, ainsi que ce qui diminue sa force, et de l'assouplir au travers d'une technique nommée restructuration cognitive qui consiste à mettre en évidence les raisons pour et les raisons contre le schéma ainsi que ses avantages et ses inconvénients.

Exemple dans un cas de trouble panique avec agoraphobie (peur panique de rester enfermé dans toute situation où l'on ne pourrait pas avoir accès immédiatement aux soins en cas de problème médical): dans une salle de cinéma bondée (situation) cette personne va se dire "je vais faire une crise cardiaque, je resterai bloquée ici et je vais mourir" (pensées automatiques), elle va surestimer le risque de faire une crise cardiaque (distorsion cognitive), avoir des préoccupations constantes centrées sur sa vulnérabilité aux problèmes de santé (schéma de vulnérabilité) et adopter des stratégies d'évitement des situations (comportements voir ci-dessous) qui la soulagent à court terme, mais qui entretiennent ses peurs à long terme.

Les schémas sont des structures mentales qui s'expriment par une phrase sur le mode impératif et qui influencent notre vécu des situations de la vie quotidienne. Ils prennent naissance dans l'enfance au contact avec l'éducation reçue, les événements de vie plus ou moins traumatisants, etc. Si leur développement est légitime dans l'enfance, leur persistance trop forte ou trop rigide à l'âge adulte peut poser problème. Ils peuvent être inactifs ou activés par une situation proche de celles qui les a créés. Il y a des schémas inconditionnels plus en rapport avec la personnalité et plus résistants au changement et des schémas ou croyances conditionnels (si ... alors...) qui sont plus facilement accessibles au changement.

Dans l'exemple ci-dessus, le schéma inconditionnel de vulnérabilité (s'exprimant par "ça va être la catastrophe") aurait pu se développer au contact de parents anxieux ou bien dans un milieu où plusieurs personnes sont décédées de maladies. La personne pourrait aussi avoir développé une croyance conditionnelle du genre "si j'anticipe tout ce qui peut m'arriver, alors je serai mieux préparé(e) à l'affronter" et de ce fait consulter un médecin à répétition (comportement) pour un problème cardiaque inexistant ou encore se faire du soucis de manière exagérée en pensant que le soucis prévient le problème.

Le travail comportemental

Le comportement est appris de manière réflexe (conditionnement classique) ou au travers de ses conséquences positives ou négatives (conditionnement opérant) ou encore en observant les autres (apprentissage social par imitation). En principe si un comportement n'a pas de conséquences, il finit par disparaître.

Le comportement est donc constitué de l'ensemble de choses que l'on fait ou de celles qu'on ne fait pas et l'on parlera alors de comportement d'évitement. Les comportements d'évitement sont souvent des stratégies plus ou moins conscientes qui ont pour but d'éviter un inconfort, qui fonctionnement souvent à court terme, mais qui entretiennent le problème à long terme. Ils représentent parfois aussi des stratégies inefficaces qui ont été apprises dans l'enfance ou bien des stratégies qui ont une certaine efficacité, mais de nombreux inconvénients et des "coûts" émotionnels trop importants, comme dans le cas d'abus de drogues ou d'alcool par exemple. Il peut aussi y avoir eu une absence d'apprentissage d'une stratégie efficace dans l'enfance, comme dans les cas très fréquents d'un manque d'affirmation de soi ou de mauvaises compétences sociales.

La technique comportementale principale qui a pour but de diminuer les phobies et les troubles obsessionnels compulsifs est l'exposition progressive avec recherche de l'habituation (diminution de l'anxiété). Nous utilisons aussi une technique de relaxation pour diminuer le stress et l'anxiété. Le travail sur l'affirmation de soi et les compétences sociales en groupe ou en individuel sont également très utiles.

La Mindfulness Meditation

La méditation a été intégrée au menu de la thérapie cognitivo-comportementale sous la forme d'un module de huit séances dont le but est de prévenir la rechute dépressive. L'aspect religieux ou mystique est réduit au minimum. Ce mouvement a été développé par Jon Kabat-Zinn et Zindel Segal entre-autres.

Le travail émotionnel

L'imagery Rescripting and Reprocessing Therapy (IRRT) est une technique, initialement développée par Mervin Smucker, pour traiter les traumas. Elle est basée sur le constat que les souvenirs traumatiques sont encodés en mémoire sous forme d'images ou sensations automatiques et non pas seulement sous la forme de pensées automatiques. Le but de la technique est de substituer les images automatiques par des images alternatives en élaborant un nouveau "script" des événements traumatisants dont l'issue est favorable à la victime de l'abus, comme si on tournait un nouveau film de l'événement. Cette technique semble plus efficace lorsque les émotions associées au traumatisme sont la colère, la tristesse, la honte, la culpabilité, en plus de la peur (voir Mervin Smucker). Je pratique l'IRRT depuis 2003.

Ces dernières années de nouvelles techniques thérapeutiques ont été développées pour le traitement des traumatismes et des états de stress posttraumatiques. L'EMDR (Eye Movement Desensitisation and Reprocessing), créée au départ par Francine Shapiro, associe l'évocation du traumatisme avec des mouvements oculaires. Selon les dernières recherches scientifiques, cela produirait une stimulation des deux hémisphères cérébraux qui faciliterait la reprogrammation du souvenir traumatique en un événement dépourvu de charge émotionnelle (Emission du magazine 36.9 consacrée à l'EMDR). Je pratique l'EMDR depuis 2013.

La thérapie de schémas de Jeffrey Young

La thérapie centrée sur les schémas de Young YST est une psychothérapie intégrative basée en premier lieu sur la thérapie comportementale et cognitive mais qui intègre également des techniques et théories venant d'autres approches comme la théorie de l'attachement de Bowlby, la gestalt, la psychanalyse, l'analyse transactionnelle ou encore le rescripting de Smucker (http://www.schematherapy.com/). Elle a été conçue pour faire face aux situations cliniques complexes, telles que les troubles de la personnalité, pour lesquelles une seule approche centrée uniquement sur le présent atteint vite ses limites. Young postule qu'il existe 18 schémas précoces inadaptés que nous développons pendant notre enfance. L'enfant ne peut pas faire autrement que de développer ces schémas dans un environnement problématique, il n'a pas les capacités pour s'en défendre, mais si ces schémas persistent à l'âge adulte de manière trop importante, ils sont source de souffrance pour le patient ou pour son entourage. On peut définir un schéma comme une phrase à la forme impérative qui influence notre manière de percevoir de nombreuses situations de notre quotidien. Young classe ces 18 schémas en 5 domaines :
1) déconnexion et rejet, c'est-à-dire tout ce qui nous met à distance des autres volontairement ou non : carence affective, abandon, abus/méfiance, isolement social/exclusion et imperfection.
2) manque d'autonomie, c'est-à-dire tout ce qui nous empêche d'être autonomes volontairement ou non : échec, dépendance/incompétence, vulnérabilité et relation fusionnelle.
3) orientation vers les autres, c'est-à-dire tout ce qui nous fait nous préoccuper des autres volontairement ou non : assujettissement, sacrifice de soi et recherche d'approbation.
4) hyper-vigilance et inhibition, c'est-à-dire tout ce qui nous amène à trop contrôler volontairement ou non : contrôle émotionnel à outrance, exigences élevées, négativisme/pessimisme et punition.
5) manque de limites, c'est-à-dire tout ce qui nous fait manquer de d’autocontrôle volontairement ou non : tout m'est dû et manque d’autocontrôle.
Les schémas entraînent des pensées automatiques et des émotions très fortes ou l'évitement de ces mêmes émotions par des comportements divers.
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